Příloha 8a

 HLÁŠENÍ NOVÉHO PŘÍPADU HIV POZITIVITY 

(Odesílá se ve dvou obálkách, vnitrní obálka označená do vlastních rukou
na adresu Referenční laboratoř pro AIDS, Statni zdravotní ústav 
Šrobárova 48, 100 42 Praha 10)

                                                                                                            Datum hlášení:__________________________
Příjmení (ev. kód u anonymních):   ______________________________________________________________
Jméno:  ___________________________________________________________________________________

  Rodné číslo (ev. věk u anonymních):	

	

	

	

	

	

Bydliště (region u anonymních, u cizinců stát):_____________________________________________________

                     Muž    Žena 
Pohlaví:        1         2    
Datum: lab. dg. HIV pozit.: __________________________
                    HIV 1    HIV 2 
Typ HIV:        1         2    
Způsob přenosu HIV infekce:
 1   homo/bisex. muž
 2   injekční uživatel drog
 3   homo/bisex. muž a injekční uživatel drog
 4   hemofilik/pacient s poruchou krevní srážlivosti
 5   příjemce krve/krevních derivátů, tkání
 6   heterosexuální styk
 7   z matky na dítě
 8   nozokomiální
 9   jiný/neudaný
Přenos heterosexuálním stykem:
 1    osoba pochází (žije) ve státě, kde heterosex. přenos je častý 
 2    s bisexuálním mužem 
 3    s injekčním uživatelem drog
 4    s hemofilikem
 5    s příjemcem krve/krevních derivátů, tkání
 6    se sex. partnerem pocházejícím ze/žijícím v/státu, kde heterosex.        přenos je častý
 7    s promiskuitním sex. partnerem ev. s prostituujícím sex. partnerem 
 8    se známou HIV požit, osobou nespadající do žádné 
        z výše uvedených skupin
 9    neudaný
Přenos z matky na dítě:
(způsob přenosu infekce u matky)
 1    injekční uživatelka drog
 2    matka pochází (žije) ve státě, kde heterosex. přenos je častý
 3    infikovaná heterosex. stykem 
 4    příjemce krve/krevních derivátů, tkání 
 5    jiný, nespadající do žádné z výše uvedených skupin
 9    neudaný
	
Klinické příznaky v době diagnózy HIV pozitivity
  1   akutní infekce HIV
  2   asymptomatická infekce
  3   symptomatická infekce - NON AIDS
  4   NON AIDS - blíže neurčeno
  5   AIDS (v případě dg AIDS nutno ještě vyplnit dotazník
 „Hlášení klinického případu AIDS“)          
 6   neznámo
Další důležité informace:
	
Příloha 8b
 HLÁŠENÍ KLINICKÉHO PŘÍPADU AIDS 
(Odesílá se ve dvou obálkách, vnitrní obálka označená do vlastních rukou
na adresu Referenční laboratoř pro AIDS, Statni zdravotní ústav 
Šrobárova 48, 100 42 Praha 10)
                                                                                                            Datum hlášení:__________________________
Příjmení (ev. kód u anonymních):   ______________________________________________________________
Jméno:  ___________________________________________________________________________________

  Rodné číslo (ev. věk u anonymních):	

	

	

	

	

	

Bydliště (region u anonymních, u cizinců stát):_____________________________________________________

                     Muž    Žena 
Pohlaví:        1         2    
Datum: lab. dg. HIV pozit.: __________________________
                    HIV 1    HIV 2 
Typ HIV:        1         2    
Způsob přenosu HIV infekce:
 1   homo/bisex. muž
 2   injekční uživatel drog
 3   homo/bisex. muž a injekční uživatel drog
 4   hemofilik
 5   příjemce krve/krevních derivátů, tkání
 6   heterosexuální styk
 7   z matky na dítě
 8   nozokomiální
 9   jiný/neudaný
Přenos heterosexuálním stykem:
 1    osoba pochází (žije) ve státě, kde heterosex. přenos je častý 
 2    s bisexuálním mužem 
 3    s injekčním uživatelem drog
 4    s hemofilikem
 5    s příjemcem krve/krevních derivátů, tkání
 6    se sex. partnerem pocházejícím ze/žijícím v/státu, kde heterosex.        přenos je častý
 7    s promiskuitním sex. partnerem ev. s prostituujícím sex. partnerem 
 8    se známou HIV požit, osobou nespadající do žádné 
        z výše uvedených skupin
 9    neudaný
Přenos z matky na dítě:
(způsob přenosu infekce u matky)
 1    injekční uživatelka drog
 2    matka pochází (žije) ve státě, kde heterosex. přenos je častý
 3    infikovaná heterosex. stykem 
 4    příjemce krve/krevních derivátů, tkání 
 5    jiný, nespadající do žádné z výše uvedených skupin
 9    neudaný
      Datum dg. AIDS:_______________________________
       (podle klin. klasif. SZO-EURO, 1993)	Indikativní nemoci pro stanovení diagnózy AIDS Evropská definice AIDS pro AIDS surveillance, 1993
  1     bakteriální inf. časté ev. rekurentní u děti <13 let veku 
  2     kandidóza bronchů, průdušnice, plic
  3     kandidóza jícnu 
  4     kokcidioidomykóza disemin. ev. extrapulmonální
  5     kryptokokóza extrapulmonální 
  6     kryptosporidióza střev s průjmy (trvajícími >1 měsíc)
  7     cytomegalovirová infekce (kromě jater, sleziny ev. lymf. uzlin           >1 r. věk)
  8     cytomegalovirová retinitída (se ztrátou viděni)
  9     herpes simplex virová infekce (chron. ulcerace trvající >1          měsíc, ev. bronchitída, pneumonie ev. zánět jícnu u pacienta          >1 měsíce věku)
 10    histoplazmóza disemin. ev. extrapulm.
 11    izosporóza střev s průjmy (trvajícími >1 měsíc)
 12    mykobakteriózy (M. avium, M. kansasii) disemin. ev.          extrapulmonální
 13    tuberkulóza plic (M. tuberculosis)
 14    tuberkulóza extrapulm. (M. tuberculosis)
 15    mykobakteriózy ostat, ev. neidentifik. diseminované ev.          extrapulmonální
 16    pneumonie Pneumocystis carinii
 17    pneumonie rekurentní
 18    progresivní multifokální leukoencefalopati E
 19    salmonelová septikemie rekurentní (netyfózní)
 20    toxoplazmóza mozku u pac. >1 roku věku
 21    karcinom děložniho čípku, invazní
 22    HIV encefalopatie
 23    Kaposiho sarkom
 24    lymfoidní intersticiální pneumonie u dětí >13 let věku
 25    lymfom Burkittův
 26    lymfom imunoblastický
 27    primární lymfom mozku
 28    „HIV wasting syndrome"
 30    oportunní infekce, nespecifikované
 31    lymfom, nespecifikovaný

       Imunologické vyšetření:
       Abs.počet CD 4 ______________________________
Doplnění symptomů v dalším průběhu onemocnění ev. další důležité informace: