Příloha 8c)
      HLÁŠENÍ O ÚMRTÍ NA HIV/AIDS    
(Odesílá se ve dvou obálkách, vnitřní obálka označená do vlastních rukou
na adresu Referenční laboratoř pro AIDS, Státní zdravotní ústav, Šrobárova 48, 100 42 Praha 10)
Datum hlášení: ________________________

 Příjmení: ________________________________________
 Jméno: __________________________________________

Rodné číslo:	

	

	

	

	

	

 Bydliště (u cizinců stát): ____________________________
	
Datum úmrtí: ________________________________
Příčina smrti (podle Mezinárodní klasifikace nemocí):
I. a. Bezprostřední příčina
       (vypsat)

b. Předcházející příčina
              (chor. stav vedoucí k I.a)
              (vypsat)

c. Prvotní příčina
    (základní nemoc.)
    (vypsat)

II. Jiné závažné chorobné stavy:
     (spolupodmiňující smrt, které nebyly 
     v příčině souvislosti s nemocí I.a.)

Pitva:   1    ano                      Jestli ano,
                                              závěrečná/é diagnózy
            2    ne                      

            3    neuvedeno

Důležité informace:       

	

kód dg.

	

	

kód dg.

	

	

kód dg.

	

	

kód dg.

	

	

kód dg.

	

	

	

	

	

	

	

	

                            Muž       Žena 
Pohlaví:                1              2    
Datum: lab. dg.  HIV pozit.: ____________________   9  neznámé
                    
                           HIV 1    HIV 2 
Typ HIV:              1            2    

Klinické příznaky HIV/AIDS v době úmrtí:
Datum dg. AIDS: ____________________
(podle klin. klasif. SZO-EURO, 1993)
 1    akutní infekce HIV
 2    asymptomatická infekce
 3    symptomatická infekce – NON AIDS
 4    NON AIDS – blíže neurčeno
 5    AIDS
 6   neznámo 

28