Příloha č. 9

HLÁŠENÍ O POČTU VYŠETŘENÍ HIV PROTILÁTEK
Národní referenční laboratoř pro AIDS
č. 1206.4 akreditovaná CIA podle ČSN EN ISO/IEC 17025
Státní zdravotní ústav                  	Tel/fax: 02/67 31 30 75
Šrobárova 48, 100 42 Praha 10         	E-mail: brucaids@niph-prague.anet.cz
LABORATOŘ : ................................................................................................................
(přesná adresa včetně PSČ)
Tel/Fax : ...............................................      	E-mail : ..........................................
Kontaktní osoba : .................................
HLÁŠENÍ O POČTU VYŠETŘENÍ HIV PROTILÁTEK

za měsíc / rok : .......................................................................................

CELKOVÝ POČET VYŠETŘENÍ : .......................................................................
POUŽITÝ VYŠETŘOVACÍ TEST: ........................................................................
POČET REAKTIVNÍCH VZORKŮ: ......................................................................
1. OSOBY VE ZVÝŠENÉM RIZIKU HIV                          Počet vyšetření 
Hemofilici (uvést jmenný seznam)		muži......................
Příjemci krve a krevních derivátů		muži......................	ženy..........................
Homo/bisexuálové				muži......................
Injekční uživatelé drog			muži...................... 	ženy..........................
Osoby často v zahraničí			muži......................	ženy..........................
Promiskuitní osoby				muži......................	ženy..........................
Osoby provozující prostituci			muži......................	ženy..........................
Nápravná zařízení 				muži......................	ženy..........................
2. KONTAKTY POZITIVNÍCH PŘÍPADŮ
Homosexuální kontakty			muži...................
Heterosexuální kontakty			muži...................	ženy.......................
Rodinné kontakty				muži...................	ženy.......................
Jiné kontakty					muži...................	ženy.......................

3. KLINICKÉ PŘÍPADY 
Dermatovenerologičtí pacienti		muži..................	ženy...................
Psychiatričtí pacienti			muži..................	ženy...................
Dialyzovaní pacienti 			muži..................	ženy...................
TBC pacienti					muži..................	ženy...................
Nádorová onemocnění (specifikovat)	muži..................	ženy................... 
Různé klinické diagnózymužiženy

4.  PREVENCE 
Zdravotničtí pracovníci			muži.................	ženy ....................
Vyšetření na vlastní žádost: pod jménem 	muži....:............	ženy ....................
   anonymní    	muži.................	ženy ....................
Gravidní                                                   			ženy ....................
Krevní dárci celkem                          	muži ................	ženy .....................
z toho prvodárci                	muži ................	ženy .....................
Dárci orgánů a tkání                         	muži ................	ženy .....................
Předoperační vyšetření                    	muži ................	ženy .....................
Ostatní prevence                            	muži ................	ženy .....................

5. VYŠETŘENÍ PŘED VÝJEZDEM DO ZAHRANIČÍ
(pro mezinárodní certifikáty)                	muži ................ 	ženy .....................

6. JINÉ MATERIÁLY
Ostatní materiály				muži .................  	ženy .....................
Krevní deriváty                                 	.............................................................

7.VYŠETŘENÍCIZÍCH STÁTNÍ CH PŘÍSLUŠNÍKŮ
země: (uvést název)                    	muži                	ženy
................................			..........................	................................
................................			..........................	................................
................................			..........................	................................
................................			..........................	................................

Datum : .....................          		Jméno (hůlkové písmo) : .........................
Podpis : ...............................................